大量のチーズで事故予防　スイスチーズモデル - あめ玉　福祉・読書のブログ🍬

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毎週火曜日は読書や映画。それ以外は医療福祉系の投稿をしています💉

今日は、スイスチーズモデルについて。

医療福祉以外でも使われることが多い、リスク管理の体系になります。

チーズと生ハムって、お酒のつまみに最高ですよね！！っていう余計な話はさておき…。

スイスチーズモデルのイラスト

スイスチーズモデルとは
〇スイスチーズのスライスを防御層に見立て、各層の“穴（脆弱性）”が一直線に並ぶと事故が発生するという考え方。
〇提唱者：ジェームズ・リーズン（1990年代）
〇目的：ヒューマンエラーや組織的エラーを理解し、事故を防ぐ
〇活用分野：航空、医療、製造、IT、化学プロセスなど

モデルの構造とキーメッセージ

1. 多層防御（スライス）
〇各層は異なる防御策を表す。
例：
・技術的対策（安全設計、点検）
・管理プロセス（手順書、監査）
・人的要因対策（教育、訓練）
→ 複数の層が重なることで、単一のミスが事故に直結しない。

2. 穴（脆弱性）
〇各層には必ず弱点がある。
例：
・設計ミス
・判断ミス
・コミュニケーション不足
・組織文化の問題

3. 穴が“並ぶ”と事故が起きる
〇普段は他の層が穴を塞ぐが、複数の弱点が偶然重なると事故が発生する。
→ これが「スイスチーズの穴が一直線に並ぶ」状態。

穴をすり抜けないようにするには、チーズを増やす（種類が異なる対応策を増やす）、穴を小さくするなどの対策が大切になります。

どんな場面で使われている？

医療
〇投薬ミス
〇手術の取り違え
〇 WHO手術安全チェックリストなどの根拠として活用

航空
〇パイロットの判断ミス
〇整備不備
〇管制の誤指示
→ これらが重なって事故に至るケースの分析に利用

製造・化学プロセス
〇工程管理の不備
〇装置の故障
〇 PPE不足
→ 多層的な安全管理のフレームワークとして使用

WHOでも使われるくらい、ポピュラーなモデルになっています。

メリット
〇事故原因を単一の“犯人探し”にしない
〇組織全体の安全文化を改善できる
〇ヒヤリハット報告の重要性を説明しやすい

批判・限界
〇事故を“静的な層の重なり”として捉えすぎる
〇現実のシステムはもっと動的で複雑
〇モデルが広く使われすぎて単純化されがち