項目	内容の概要（コパイロットによるまとめ）
特別の療養環境（差額ベッド）	個室や特別室など、通常より快適な入院環境を希望した場合の追加料金
歯科の金合金等	保険適用外の金属材料を使用した歯科治療にかかる費用
金属床総義歯	保険適用外の金属床義歯を選択した場合の追加負担
予約診療	予約制による診療を希望した場合の費用
時間外診療	夜間・休日など通常診療時間外に受診した場合の費用
大病院の初診	紹介状なしで200床以上の大病院を初診した場合の選定療養費
大病院の再診	紹介状なしで大病院を再診した場合の選定療養費
小児う蝕の指導管理	小児の虫歯予防に関する特別な指導管理を受ける場合
180日以上の入院	長期入院（180日超）に対して追加的に自己負担が発生
制限回数を超える医療行為	保険で定められた回数を超えて医療行為を受ける場合の費用
水晶体再建に使用する多焦点眼内レンズ	白内障手術で多焦点レンズを選択した場合の追加費用
保険適用期間終了後のプログラム医療機器	保険適用が終了した医療機器を使い続ける場合の費用
間歇スキャン式持続血糖測定器	一部の血糖測定器（保険対象外機種）を使用する場合の費用
精子の凍結及び融解	生殖補助医療における精子保存・融解の費用
長期収載品	ジェネリックがあるのに先発医薬品を希望した場合、価格差の一部を自己負担